背景

• 偏头痛流行且致残
  • 全球成人致残第二大原因，15 - 49岁女性首位致残原因
  • 美国约16%人群受影响，女性多于男性
  • 好发于18 - 44岁成人、失业者、家庭年收入低于35000美元者
  • 造成巨大经济负担和医疗资源消耗
• 偏头痛特点
  • 反复发作，中重度头痛，持续4 - 72小时，伴或不伴先兆
  • 搏动性，常伴恶心、呕吐、畏光、畏声
  • 诊断和治疗不足
• 治疗药物
  • 非特异性非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚
  • 偏头痛特异性药物如曲坦类、麦角生物碱
  • 新型药物如降钙素基因相关肽拮抗剂、5 - 羟色胺1F受体激动剂

目的与范围

• 目的：基于药物治疗比较获益与危害、患者价值观和偏好及经济证据，对急性发作性偏头痛有效药物治疗排序并给出临床建议
• 药物选择标准
  • 美国可获取
  • 系统评价显示与安慰剂相比有疗效证据
  • 符合本指南比较有效性系统评价的纳入标准
• 纳入药物
  • 镇痛药：对乙酰氨基酚
  • CGRP拮抗剂 - gepants：瑞美吉泮、ubrogepant、zavegepant
  • Ditan：拉米地坦
  • 麦角生物碱：双氢麦角胺
  • NSAIDs：阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸钾、布洛芬、萘普生
  • 血清素 - 1B和血清素 - 1D受体激动剂（曲坦类）：阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦、佐米曲坦
  • 上述药物组合或与止吐药联用

适用人群

• 门诊急性发作性偏头痛成人患者（每月头痛1 - 14天）
• 不包括慢性偏头痛（每月头痛≥15天）、偏头痛持续状态（发作>3天）、其他原发性或继发性头痛疾病及可能偏头痛患者

预期受众

• 门诊治疗急性发作性偏头痛成人患者的医生和其他临床医生

临床指南制定过程

• 遵循ACP指南制定流程和利益披露与冲突管理政策
• 采用GRADE方法制定指南，报告证据时使用证据 - 决策表

系统评价

• 基于ACP证据审查中心的系统评价和网络Meta分析
• 证据 - 决策表提供详细结果总结

关注结局

• 获益与危害
  • 临床结局重要性分为关键、重要、不太重要
  • 优先结局：2小时疼痛缓解和无痛、48小时持续疼痛缓解和无痛、24小时内急救药物需求、2小时恶心呕吐和身体功能恢复、总体和严重不良事件
  • 不良事件信息通过美国FDA药物标签获取
• 公众和患者价值观与偏好
  • 制定指南时纳入公众和患者价值观与偏好
  • 来源：患者价值观和偏好快速审查、CGC公共小组咨询
• 经济证据
  • 考虑成本 - 效益分析和资源利用（干预成本）数据
  • 快速审查总结药物干预经济价值证据

关键问题

药物治疗比较效益与危害

• 初始药物治疗
  • 成人发作性偏头痛急性发作的初始药物治疗比较效益与危害
  • 效益与危害是否因人口特征、月经性偏头痛情况而异
• 二线药物治疗
  • 初始药物治疗未充分缓解的成人急性偏头痛二线药物治疗比较效益与危害
  • 效益与危害是否因人口特征、月经性偏头痛情况而异

患者价值观与偏好

• 初始药物治疗的患者价值观与偏好
• 二线药物治疗的患者价值观与偏好

成本效益

• 成人发作性偏头痛急性发作初始药物治疗的成本效益
  • 治疗结果是否因人口特征、月经性偏头痛情况而异
• 初始药物治疗未充分缓解的成人急性发作二线药物治疗的成本效益
  • 治疗结果是否因人口特征、月经性偏头痛情况而异

结局评级

关键结局

• 不良事件、偏头痛相关残疾、恶心、急救药物需求、总体停药、疼痛缓解、疼痛复发、疼痛减轻、疼痛缓解满意度、身体功能、生活质量、严重不良事件、社会功能、持续疼痛缓解、呕吐、工作效率

重要结局

• 情绪功能、畏光、畏声、视觉问题

证据检索与评价

药物治疗证据

• 初始检索：检索数据库，确定符合条件的药物和研究
• 二次检索：2023 年 5 月在数据库中进行连贯检索，确定英文随机对照试验，2024 年 10 月更新检索
• 证据评价：采用 GRADE 方法总结结果并评价临床结局证据确定性

患者价值观与偏好证据

• 检索：搜索数据库、进行引用追溯和手动检索相关系统评价参考文献，查找 2024 年 10 月前发表的英文定量研究
• 证据评价：采用 GRADE 方法总结结果并评价价值观和偏好证据确定性

经济证据

• 检索：搜索数据库查找符合条件的成本效益分析研究，时间范围为 2013 年 1 月至 2024 年 10 月
• 证据评价：采用 Drummond 清单评估方法学质量，用 Doran 量表评估总体偏倚风险，按 GRADE 指导分级证据确定性
• 价值分类：根据 CGC 价值阈值将干预措施分为高、中、低、无价值

公众与患者参与

• 公众小组参与结局评级，对系统评价结果发表意见，分享治疗偏好并对推荐草案提供反馈

同行评审

• 系统评价和临床指南通过期刊进行同行评审，指南发布在线征求 ACP 成员意见，CGC 考虑反馈后定稿

指南有效期

• ACP 临床指南发布 5 年后或更新后自动撤回或失效

推荐意见

• 推荐1：对于门诊中度至重度急性发作性偏头痛非妊娠成人患者，使用非甾体抗炎药治疗效果不佳时，ACP推荐加用曲坦类药物（强推荐；中等确定性证据）
• 推荐2：对于门诊中度至重度急性发作性偏头痛非妊娠成人患者，使用对乙酰氨基酚治疗效果不佳时，ACP建议加用曲坦类药物（有条件推荐；低确定性证据）

理由

• 曲坦类、NSAIDs、对乙酰氨基酚及曲坦类与NSAIDs或对乙酰氨基酚联用治疗中度至重度发作性偏头痛比安慰剂有效
• 曲坦类（舒马曲坦）与NSAIDs（萘普生）联用净获益最大
• 曲坦类（利扎曲坦）与对乙酰氨基酚联用净获益与曲坦类单药治疗相似
• 曲坦类与NSAIDs或对乙酰氨基酚联用比其他治疗成本低
• 患者可能更看重疼痛缓解效果，而非伴随症状、潜在危害或其他治疗属性
• CGC公共小组偏好使用对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲坦类单药治疗或曲坦类与NSAIDs或对乙酰氨基酚联用

适用性

• 适用于门诊非妊娠、非哺乳期中度至重度急性发作性偏头痛成人患者

临床考虑

• 评估药物比较有效性，指导选择治疗药物
• 询问患者用药史，可增加NSAIDs或对乙酰氨基酚剂量
• 治疗效果不佳时，曲坦类与NSAIDs或对乙酰氨基酚联用
• 选择具体药物应个体化，考虑患者偏好
• 轻度发作性偏头痛可用NSAIDs、对乙酰氨基酚或两者联用
• CGRP拮抗剂 - gepants、双氢麦角胺、拉米地坦可用于不耐受或对其他治疗反应不佳患者
• 避免使用阿片类药物或丁巴比妥
• 严重恶心呕吐患者可使用非口服曲坦类和止吐药
• 育龄期、孕妇或哺乳期妇女讨论药物不良反应
• 建议患者尽早治疗，使用联合治疗提高疗效
• 发作频繁或治疗效果不佳可加用预防性药物
• 告知患者药物过量性头痛风险，注意不同药物使用阈值
• 强调生活方式改变重要性，探索可改变的触发因素
• 处方成本较低的推荐药物

无推荐意见的治疗

• CGRP拮抗剂 - gepants、双氢麦角胺、拉米地坦单药治疗比较证据不足，但对发作性偏头痛急性治疗有效
• 与推荐治疗相比，净获益差且成本高

证据差距与研究需求

• 资助机构支持新型药物与曲坦类和NSAIDs或对乙酰氨基酚联用的比较有效性试验
• 试验应关注联合治疗作为初始治疗选择，以及多次偏头痛发作的疗效数据

证据不足的领域

• 对乙酰氨基酚、NSAIDs（阿司匹林）与对乙酰氨基酚联用、拉米地坦、双氢麦角胺、CGRP拮抗剂 - gepants之间比较证据有限
• 曲坦类与拉米地坦、CGRP拮抗剂 - gepants比较效益和危害证据不足
• 成本 - 效益分析缺乏

无证据领域

• 研究集中于单次偏头痛发作，缺乏多次发作疗效数据
• 拉米地坦、塞来昔布、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦缺乏头对头比较研究
• 缺乏急性偏头痛初始治疗效果不佳时更换药物疗效的比较有效性证据